2021年5月25日，邢台市环卫中心城肥所在邢台矸石热电厂吸污作业过程中发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡，直接经济损失80万元。

　　事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，邢台市人民政府成立了由市应急局、市城管局、市公安局、市总工会派人参加的事故调查组，并邀请市监委成立责任追究组(以下简称事故调查组)，开展事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故相关单位基本情况

　　(一)邢台市环境卫生管理中心基本情况

　　邢台市环境卫生管理中心(原邢台市环境卫生管理处，以下简称环卫中心)为市城市管理综合执法局(以下简称市城管局)下属正科级全额事业单位，现有职工3700余人，作业车辆300余台。该单位内设12个科室，下设9个清洁队、城肥所、监察管理大队、稽征管理大队、机运大队、机扫大队、生活垃圾压缩转运中心等共18个基层队所。承担市区环城路(东华路、龙岗大街、滨江路、祥和大街围合区)以内(不含开发区、七里河、城区河道两侧)主次干道的道路清扫保洁、机械化作业、生活垃圾收集外运、公厕管护等工作。

　　(二)城肥所基本情况

　　城肥所为市环卫处所属单位，设所长1名、书记1名、副所长3名，职工483人。现有吸粪车17辆，其中三力牌CGJ5070GXEE4中型专项作业车5辆、三力牌CGJ5160GXE5NG重型非载货专项作业车2辆、中汽力威牌HLW5073GXE5EQ中型专项作业车10辆。

　　二、事故发生经过、报告及救援情况

　　2021年5月25日上午11时许，李村镇辖区原邢台矸石热电厂内信都区诺洁餐具消毒服务部吕立民给路宏打电话，说原邢台矸石热电厂内下水道堵了让过去吸污水。路宏向胡先义队长进行了汇报。当日14时许，路宏和柴庆林开着吸粪车(冀EP7446)前往作业。吸运第一车顺利。

　　15时许，在开始吸第二车污水时，抱管工柴庆林发现污水不能吸入罐内。随后路宏操作真空泵、柴庆林操作四通阀进行罐内加压除障作业，加压操作后仍无法疏通吸排系统，柴庆林便告诉司机路宏排不出去，得开盖疏通一下。于是把软管盘好后，路宏将车开离污水口到西边过桥通道下，准备打开罐盖疏通。司机路宏熄火下车到车北侧将四通阀扳至中间位置，这时柴庆林已登上车开启罐盖。路宏绕过车头回到驾驶室车门处吸烟，此时柴庆林在吸粪车上用工具敲打罐体顶部固定罐盖的螺丝杆，突然“嘭”的一声沉闷巨响，抱管工柴庆林从车上摔在车头南侧地上，鲜血喷到车头、罐体和路宏身上，吸粪车罐盖飞出，落在车的东南方向的污水口东侧路边。路宏立刻拨打了120电话求救并向单位报告，15:50分，120救护车到达现场，将伤者送到医专附属二院救治，16:30分，伤者经抢救无效死亡。

　　17时14分，市城管局向市应急局报告了事故，17时51分市应急局分别向省应急厅和市政府进行了书面上报。

　　三、事故原因

　　(一)直接原因

　　在排除吸粪车不能正常工作故障作业过程中，罐体内产生高正压气体，抱管工柴庆林在未确认罐体卸压的情况下，盲目使用工具敲击罐盖连接螺栓，罐盖在罐内高压作用下，瞬间冲开，击打柴庆林头部，导致事故发生。

　　(二)间接原因

　　1.城肥所员工教育培训不到位，员工安全意识淡薄，“严禁带压检修”的规定不能严格执行。

　　2.城肥所对该型号吸粪车安全使用中存在的风险辨识不到位，未能辨识出在排除堵塞故障过程中，车辆没有正压压力示数，可能导致罐体内压力过大的安全风险。

　　3.城肥所《吸粪车作业安全操作规程》不完善，未能针对事故车辆类型明确吸排堵塞故障排除作业的安全操作规定;堵塞故障排除作业流程和作业分工不明确。

　　4.中汽力威牌HLW5073GXE5EQ中型专项作业车，未设置正压压力表，无法显示正压工作状态压力及应急状态下是否已正常卸压。

　　5.市城管局履行安全生产监管职责不到位，对下属单位落实安全生产法律法规督促指导不力。

　　四、事故性质

　　该事故是一起公共设施管理行业的一般责任事故。

　　五、对事故有关责任人的处理建议

　　(一)建议免于追究责任人员

　　柴庆林，男，63岁，抱管工，在未确认罐体卸压的情况下，盲目使用工具敲击罐盖连接螺栓，罐盖在罐内高压作用下，瞬间冲开飞出造成事故，对事故发生负有主要直接责任，鉴于死亡，免于追责。

　　对事故单位责任人的处理建议
　　1.薛克学，中共党员，环卫中心党委书记、主任，负责环卫中心全面工作。安全生产责任制落实不到位，对环卫中心落实安全监管责任不力失察，对事故发生负有主要领导责任，建议给予组织约谈、向市城管局党组作深刻书面检查。

　　2.崔瑞胜，中共党员，环卫中心党委委员、副主任，分管城肥所工作。对分管业务监管指导不到位，落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告。

　　3.谢文武，中共党员，环卫中心党委委员、副主任，分管环卫中心安全生产工作。对安全生产工作领导不力，日常安全督导检查不严不细，对基层队所落实安全监管责任不力失察，对事故发生负有重要领导责任，建议给予其诫勉谈话。

　　4.刘世彪，中共党员，城肥所所长，负责城肥所全面工作。对本单位安全生产工作重视不够，领导不力，安全生产责任落实不到位，对业务工作管理不严、安全检查不到位失察，对事故发生负有直接领导责任，建议给予其党内警告。

　　5.王书军，中共党员，城肥所副所长，分管城肥所清掏和安全生产工作。对分管工作疏于管理，安全管理流于形式，日常检查不严不实不细，未能严格落实安全生产责任，对事故发生负有直接领导责任，建议给予其党内严重警告。

　　6.胡先义，中共党员，城肥所清掏队队长。对员工开展安全教育培训不到位，对安全风险辨识不全面，安全检查工作不力，安全管理工作失职失责，对事故发生负有直接领导责任，建议给予其党内严重警告，免职处理。

　　7.路宏，临时工，吸粪车司机，在疏通作业过程中未能认真履行安全互保责任，将四通阀扳至中间位置后，未确认罐体卸压和劝阻抱管工盲目作业，对事故发生负有责任，建议由环卫中心解除其劳动合同。 对监管责任人的处理建议。 1.王焕贤，中共党员，四级调研员、市城管局绿化环卫管理科科长，负责指导监管环卫中心业务工作，落实“管行业必管安全”不到位，指导下属单位安全生产不力，建议给予其谈话提醒、并向局党组作深刻书面检查。

　　2.张锦，中共党员，市城管局公用事业科科长，负责市城管局安全生产工作，指导本单位和下单位安全生产工作不力，建议给予其谈话提醒、并向局党组作深刻书面检查。

　　六、对事故单位及主要负责人的行政处罚建议

　　(一)邢台市环境卫生管理中心，全额事业单位，落实安全生产主体责任单位不到位，存有安全生产教育培训不扎实，员工安全意识淡薄;风险辨识不全面;《吸粪车作业安全操作规程》不完善等违法行为，对事故发生负有责任，建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第109条规定，给予其20万元罚款。

　　(二)薛克学，环卫中心主任，负责环卫中心全面工作。安全生产责任制落实不到位，对环卫中心落实安全监管责任制不力失察，对事故发生负有责任，建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第92条规定，给予其上一年度收30%，即1.4万元的罚款。

　　七、事故防范措施及整改建议

　　(一)环卫中心要深刻汲取事故教训，对环卫设施设备、工具、车辆、作业、规章制度等环节，全面开展风险辨识，建立风险台帐，逐条制定管控措施，落实安全责任人，特别是城肥所要对现有车辆和安全技术操作规程开展全面安全风险排查，整治消除安全隐患，杜绝类似事故发生。

　　(二)环卫中心要加强职工的安全教育培训工作，督促各基层单位结合作业实际，制定并认真组织实施安全教育培训年度计划，注重培训效果，采取多种方式进行安全教育考核，确保职工熟悉本单位本岗位安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作技能，掌握应急处理措施。

　　(三)市城管局要认真履部门监管责任，深化安全生产三年专项整治行动，督促指导下属单位严格落实安全生产法律法规，完善管理措施，落实安全生产主体责任。

　　2021年7月21日